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FORMULARIO DE AFILIACIÓN TUCÁN

 

 Región de Formulario

 

DATOS PRINCIPALES

Cédula*:

  Ej. 110250895

Nombre*:

 

Nombre del negocio*:

 

UBICACIÓN DE SU COMERCIO

Provincia*:

 

Cantón*:

 

Distrito*:

 

Dirección exacta*:

 

GEOLOCALIZACIÓN

 

Dato Latitud:

 Ej. 9.91735561192345

Dato Longitud:

 Ej. -84.04621213393560

Oficina de su preferencia*:

   

PERSONA ENCARGADA

Cédula persona física gerente, dueño o administrador*:

 Ej. 110250895

Nombre completo*:

 

Teléfono*:

 Ej. 2224-1586

Correo electrónico*:

 

DATOS ADICIONALES

¿Tiene cuenta con el Banco de Costa Rica?

Si No
 

Indique el número de cuenta que desea usar:

 

¿Desea una nueva cuenta con este servicio?

Si No
 

   Introduzca el código mostrado:  Cambiar imagen